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Il ritardo mentale e la sua valutazione Stampa

 

Serafino Buono (IRCSS 'Oasi' di Troina)

Santo Di Nuovo (Università di Catania)

 

 1. Ritardo mentale: criteri diagnostici

Il costrutto del ritardo mentale

Ai fini dell'inquadramento nosografico, utile seppur non determinante nella stesura del Programma Educativo Personalizzato, di norma ci si avvale dei criteri riportati nei due manuali diagnostici maggiormente in uso: l’International Classification of Diseases (ICD) e il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) elaborato dall' American Psychiatric Association (APA).

Il Ritardo Mentale (RM) viene definito dal manuale ICD-10 come “… una condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive linguistiche, motorie e sociali.” (pag. 219). A tale condizione si associa sempre una compromissione delle capacità di adattamento sociale.

Il DSM-IV definisce il RM come la via finale comune di diversi processi patologici, che agiscono sul sistema nervoso centrale, ed è caratterizzato da un funzionamento intellettivo significativamente sotto la media, da concomitanti deficit o compromissioni del funzionamento adattivo, entrambi insorti prima dei 18 anni.

Il ritardo mentale pertanto, può essere considerato come l’esito di una o più alterazioni dello sviluppo cognitivo e adattivo che coinvolgono la persona nella sua globalità. Queste alterazioni determinano una condizione umana complessa, che richiede particolare attenzione e impegno per quanto concerne sia gli aspetti diagnostico-riabilitativi sia quelli socio-ambientali.

Data la sua specifica natura, il RM necessita di modelli che tengano maggiormente in considerazione gli approcci psicosociali ed “ecologici”, sia per la diagnosi sia per il trattamento.

Di fatto la persona con ritardo mentale presenta compromissioni, che riguardano le componenti biologiche, cognitive, affettive e sociali, ed in considerazione di tale coinvolgimento generalizzato si rende necessario, per una valutazione esaustiva, l'uso di strumenti diversificati che possano rilevare dati utili alla stesura di un progetto abilitativo.

Infatti nella maggioranza dei casi di ritardo mentale, più che un lavoro di riabilitazione, nel senso di ricondurre una persona al livello di abilità precedente, in realtà si realizza, data la natura della condizione clinica, un costante lavoro di abilitazione continua. Il processo di abilitazione in tutti i casi deve essere indirizzato allo sviluppo in forma armonica delle molteplici dimensioni che caratterizzano l'essere umano. 

Le principali classificazioni utilizzate nell’attività educativa, clinica e di ricerca, riportano criteri riferibili, a tre aspetti:

a)   funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media, QI inferiore a 70, rilevato attraverso strumenti validi e standardizzati

b)  concomitanti limitazioni nell'adattamento riscontrato in due o più delle seguenti aree:

1.      comunicazione

2.      cura di sé

3.      abilità domestiche

4.      abilità sociali

5.      uso delle risorse della comunità

6.      autodeterminazione

7.      salute e sicurezza

8.      capacità di funzionamento scolastico

9.      tempo libero

10.  lavoro

c)     esordio prima dei 18 anni.

 

La prevalenza del ritardo mentale

I tassi di prevalenza del RM citati in letteratura variano in base ai diversi criteri di inclusione utilizzati: Rantakallio e Von Wendt, in uno studio del 1986, riportano una percentuale dell'1,2% mentre Zigler e Hodapp nello stesso anno rilevano una percentuale del 2,5%. Nel 1992 l'Organizzazione Mondiale della Sanità citava dati oscillanti tra lo 0,5 e il 2,5% per i paesi industrializzati e del 4,6% per i paesi in via di sviluppo (OMS, 1992). Nel 1997 Roeleveld e al. in una review sulla prevalenza del RM nei bambini in età scolare riportano una stima del 3% (Roeleveld, 1997).

I dati Istat riferiti agli alunni italiani in condizione di handicap, quindi non solo al RM, nelle scuole statali nell'anno scolastico 1999-2000 indicano una percentuale di circa 2%.

I dati del DSM-IV, cosi come quelli di Baroff del 1996 concordano su una stima del RM dell’1% nella popolazione generale, che risulta la più accreditata.

 

Criteri per la diagnosi

La valutazione, particolarmente nel campo delle disabilità, dovrebbe prevedere una indagine completa della persona in esame. Il rilevamento degli elementi utili sia alla diagnosi nosografica sia a quella funzionale si deve basare sull’evidenza clinica, sulla valutazione articolata delle diverse funzioni intellettive, sulle caratteristiche di personalità, sui livelli di adattamento sociale in relazione al proprio ambiente culturale. Nel caso del RM, gli elementi necessari all’inquadramento nosografico fanno riferimento ad una compromissione del funzionamento intellettivo correlata ad una ridotta capacità di adattarsi alle richieste dell’ambiente sociale e quindi a limitazioni nel funzionamento adattivo.

Essenziali per questo inquadramento sono le prestazioni ai test psicometrici.

Il rilevamento di un funzionamento intellettivo significativamente sotto la media di norma avviene attraverso l’uso di test di efficienza intellettiva standardizzati, i quali devono rilevare un QI inferiore a 70, cioè due deviazioni standard sotto la media. Per quanto concerne la valutazione del funzionamento adattivo, essa risulta, per certi versi, ancora più complessa in quanto occorre rilevare le compromissioni del funzionamento adattivo in modo adeguato, tenendo in considerazione l’eterogeneità dei contesti sociali, le difficoltà di quantificare livelli di competenza, l’uso di strumenti di rilevamento standardizzati riferiti a campioni di persone con RM appartenenti a contesti culturali e socioeconomici omogenei. Inoltre è necessario valutare il peso delle variabili personali e motivazionali correlate alle specifiche menomazioni che possono condizionare negativamente il funzionamento adattivo.

 

Eziologia e caratteristiche principali

Nel 30% dei casi diagnosticati, il RM è dovuto ad alterazioni precoci dello sviluppo dell’embrione, un’altra significativa fetta di fattori, il 10%, che possono far insorgere una condizione di RM è determinata da problemi durante la gravidanza e nel periodo perinatale, un 5% riconosce una causa ereditaria, un altro 5% da condizioni mediche generali acquisite durante l’infanzia o la fanciullezza e infine un 15-20% da influenze ambientali e altri disturbi mentali.

Nel 30-40% dei casi circa che afferiscono a strutture specializzate per la diagnosi, nonostante i progressi in campo medico, non è possibile attualmente individuare il fattore o i fattori eziologici.

Il ritardo mentale si può manifestare in ogni tipologia di personalità e somatica. L’associazione con altre patologie mentali è di 3-4 volte superiore che nella popolazione normale.

Per quanto concerne i dati clinici, oltre ai risultati dei test psicometrici e delle scale adattive, necessari per la diagnosi, non ci sono specifici reperti di laboratorio associati esclusivamente al RM.

Relativamente all’evoluzione clinica, nonostante il RM sia considerata una patologia cronica in alcune forme lievi, attraverso interventi precoci è possibile raggiungere una condizione di funzionamento intellettivo e adattivo sufficiente.

 

Gradi di ritardo mentale

Il ritardo mentale è suddiviso in quattro gradi in base al livello di QI (deviazioni standard di 15) e alle competenze adattive.

Il Ritardo Mentale Lieve rappresenta la fascia più numerosa (85%) di persone con RM.

A livello eziologico è possibile riscontrare cause di natura organica o ambientale, di norma la diagnosi viene nei primi anni di scuola.

Le compromissioni senso-motorie sono di minima entità, le capacità comunicative risultano sufficienti per le esigenze quotidiane.

Seppur con lentezza le acquisizioni scolastiche possono proseguire fino al raggiungimento di competenze paragonabili a quelli di quinta elementare. Nell’autonomia personale e nell’autogestione ambientale possono raggiungere livelli sufficienti.

Le persone con RM lieve possono raggiungere capacità sociali e lavorative che possono consentire, seppur in forma ridotta, discreti livelli di auto-sostentamento. Normalmente la vita nel contesto sociale di appartenenza può essere svolta senza difficoltà elevate.

Il Ritardo Mentale Moderato rappresenta una fascia consistente (10%) di persone con RM.

L’eziologia del RM medio è organica. Le capacità comunicative di base si evolvono con un significativo rallentamento; le competenze scolastiche possono raggiungere i livelli della seconda elementare. Le persone con RM di norma, con supervisione possono provvedere alla cura di sé stessi ed acquisire una relativa autonomia nei contesti noti. I deficit dell’adattamento possono essere ulteriormente complicati da difficoltà nelle relazioni interpersonali.

In contesti lavorativi protetti si osserva un discreto adattamento e possono svolgere lavori semplici.

Le persone con RM moderato possono richiedere supervisione costante e presentare caratteristiche di dipendenza.

Il Ritardo Mentale Grave è presente in una percentuale ridotta (3-4%) di persone con RM.

La condizione clinica spesso si presenta, con compromissioni nell’ambito senso-motorio, sin dai primi anni di vita; alla base c’è sempre una eziologia organica. Le capacità comunicative sono estremamente ridotte o talora assenti. E’ possibile il raggiungimento di abilità minime nell’autonomia di base.

Le competenze scolastiche sono di norma limitate al riconoscimento di parole semplici, funzionali alla comunicazione dei bisogni fondamentali.

Le persone con RM grave necessitano di assistenza e tutela costante e da adulti possono svolgere compiti semplici.

Nei casi in cui non sono presenti altre patologie invalidanti di norma si rileva un relativo adattamento alla vita in contesti protetti o familiari.

Il Ritardo Mentale Gravissimo rappresenta l’1-2% delle persone con RM. L’eziologia riconosce una base organica e frequentemente, sin dalla nascita, si notano importanti compromissioni senso-motorie e, in un numero di casi elevati, marcate limitazioni nell’area motoria. I livelli di comprensione degli stimoli ambientali sono notevolmente ridotti ed il linguaggio espressivo e ricettivo marcatamente deficitario. La comunicazione è frequentemente ridotta a forme elementari di tipo mimico gestuale. Per l’esecuzione di attività elementari è necessaria una guida adeguata, spesso di tipo fisico. Tali condizioni richiedono un’assistenza specialistica continua.

 

Ritardo Mentale Gravità Non Specificata In presenza di una condizione clinica in cui si suppone fortemente o si ha evidenza di RM, ma la raccolta dei dati, attraverso prove standardizzate atta a definire il livello di gravità, a causa di elevata compromissione o di ridotta collaborazione, non può essere esaustiva, di norma viene posta la diagnosi di RM “Non Altrimenti Specificato” (NAS).

Nella tabella 1 sono riportati gli aspetti essenziali che caratterizzano i quattro livelli di gravità del RM.

Tab. 1 - Principali caratteristiche dei gradi di gravità del ritardo mentale[1]

Gradi

 

%

 

Q.I. (*)

 

Età Mentale

 

Caratteristiche

 

Competenze scolastiche

 

 

Lieve

 

 

85%

 

 

50-55®70

 

 

(50® 69)

 

 

 

8-11 anni

 

 

 

 

 

·       Minime compromissioni sensomotorie

 

·       Con sostegno possono vivere in comunità

 

§         Corrispondono circa alla quinta elementare

 

 

 

 

  Medio

 

 

 

 

 

 

10%

 

 

 

 

35-40 ® 50-55

 

 

(35® 49)

 

 

 

 

 

 

6-8 anni circa

 

 

·       Discrete capacità comunicative

 

·       Con supervisione possono provvedere alla cura della propria persona e allo svolgimento di lavori semplici

 

·       Relativa autonomia nei luoghi familiari

 

·       Discreto adattamento alla vita di comunità

 

·       Corrispondono circa alla seconda elementare

 

 

 

 

Grave

 

 

 

 

 

 

3-4%

 

 

 

 

20-25 ® 35-40

 

 

(20® 34)

 

 

 

 

 

 

 

4 – 6 anni

 

 

 

·       Minimi o assenti livelli di linguaggio

 

·       Minime competenze di autonomia

 

·       Da adulti possono svolgere attività semplici in ambienti protetti

 

·       Beneficio limitato dallo insegnamento di materie prescolastiche

 

·       Possono acquisire capacità di riconoscere parole semplici per i bisogni primari

 

 

 

Profondo

 

 

 

 

1-2%

 

 

 

 

< 20 - 25

 

(< 20)

 

 

 

meno di 4 anni

 

 

 

 

 

·       Compromissione significativa del funzionamento sensomotorio.

 

·       Necessitano di assistenza e supervisione costante

 

 

(*) In grassetto i livelli di QI riportati dal DSM IV – tra parentesi i livelli di QI del ICD-10

 

Il Funzionamento Intellettivo Limite, QI tra 71 e 84, viene considerata una condizione che può essere oggetto di attenzione clinica. Rientrano in questa categoria quelle condizioni di svantaggio socio culturale. Tali condizioni sono difficili da differenziare da una parte rispetto alle condizioni di cosiddetta “ normalità” e dall’altra rispetto alle condizioni di ritardo mentale. In questi casi le procedure diagnostiche richiedono particolare cautela, l’utilizzo di diversi strumenti, una raccolta di dati anamnestici accurata. E’ necessario pertanto accertare con la maggiore precisione possibile i livelli di competenza presentati dalla persona per evitare etichettamenti impropri, o la sottovalutazione delle difficoltà presenti nel funzionamento intellettivo ed emotivo.

 I livelli di supporto necessari per il RM

Di recente si sta affermando una tendenza a concentrare l’attenzione non tanto sui diversi gradi di RM ma sulla individuazione dei livelli di ‘supporto’ necessari per la gestione delle persone con RM Tale approccio, che rispecchia la concezione dell'AAMR (Luckasson e al., 1992), suggerisce di individuare diversi livelli di supporto (intermittenti, limitati, estesi, generalizzati), intesi come sistema per il rilevamento dei bisogni della singola persona (Polloway, 1997).

Al paradigma proposto va il merito di contribuire a spostare l’attenzione da una prospettiva centrata sulla individuazione dei deficit ad una orientata verso la definizione delle risorse necessarie, e quindi dell’intervento, con risvolti maggiormente operativi (Smith, 1997).

 

Nuovi linguaggi e modelli

Il bisogno di nuovi linguaggi condivisi, in grado di facilitare la comunicazione, e di nuovi modelli maggiormente esaustivi per una migliore comprensione di una condizione complessa, quale è quella del RM, si collega alla necessità di superare l’inutile contrapposizione tra modello medico e modello sociale. Il “modello medico”, che affronta la questione del RM come un problema della singola persona, determinato da una malattia che richiede assistenza sanitaria e cure specialistiche realizzate in forma individuale, e il “modello sociale”, che considera la problematica dal punto di vista dell’integrazione della persona nella società, debbono essere smussati nei loro aspetti estremi  integrati nelle parti sostanziali e valorizzati all'interno di concezioni e prospettive bio-psico-sociali.

Di fatto, quello che di norma si rileva di fronte ad una persona con RM, sono gli esiti di un processo patologico del sistema nervoso centrale, che condizionano il funzionamento intellettivo e quello adattivo, è necessario quindi percorrere la strada dell’integrazione tra questi due modelli.

E’ pertanto necessario reperire paradigmi in grado di rilevare e valutare gli effetti, su di una persona, di un disturbo o malattia che determinano il RM e il livello di compromissioni sul piano biologico, psichico e sociale. In questa prospettiva l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) già intorno agli anni ’70, consapevole della mancanza di strumenti in grado di rilevare i livelli di compromissione, incaricò una équipe di specialisti di redigere una appendice all’ICD. Questo testo trovò grande diffusione tra gli operatori dell’assistenza e della riabilitazione.

Gli strumenti di rilevazione, i paradigmi esplicativi e i linguaggi proposti in tema di disabilità appaiono interessanti e trovano una loro utilità anche nell'ambito scolastico dove l'utilizzo di modelli cosiddetti ecologico-comportamentali e psicosociali, appaiono più utili e promettenti, specie rispetto a quegli approcci che fanno ricorso principalmente allo strumento del Q.I.

La riflessione necessaria va posta sul linguaggio il quale, oltre ad essere l'espressione della cultura di una società, è anche indicativo degli atteggiamenti che la società stessa assume nei confronti di una data questione. L'acquisizione di nuovi linguaggi deve esprimere il diverso modo di intendere le difficoltà dell'essere umano, dove la disabilità o l'handicap non devono essere intesi solo come problemi personali o peggio ancora attributi o caratteri distintivi della persona, ma devono essere considerati come un insieme complesso di condizioni, molte delle quali si producono e si rafforzano all'interno dell'ambiente sociale di appartenenza.

La necessità di usare linguaggi standardizzati e condivisi, senza per questo irrigidirsi su aspetti terminologici come giustamente richiama Vianello (1999), è particolarmente pressante non solo in ambito clinico, ma anche nel settore scolastico. Di fatto termini quali Menomazione, Disabilità ed Handicap non sono sempre usati in modo corretto e talora sono intesi come sinonimi, nonostante l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) abbia cercato, nell'International Classification Impairments and Handicaps (ICIDH) del 1980, di definirli e differenziarli, invitando gli operatori del settore ad un uso più appropriato di tali termini e delle rispettive definizioni.

L'assenza di linguaggi comuni, di definizioni chiare e di classificazioni condivise, comporta notevoli difficoltà a differenti livelli, per esempio nel lavoro tra i diversi componenti di una équipe, tra le diverse équipe appartenenti a differenti servizi e strutture quando devono scambiarsi dati, nella riproducibilità delle esperienze sia di tipo clinico, sia psico-sociale, sia pedagogico-didattico.

Il sistema di classificazione proposto dall’OMS riguarda le conseguenze delle malattie e delle menomazioni e, nonostante l'importante lavoro di sistematizzazione, la forza concettuale e la significativa apertura alle tesi psicosociali, non ha trovato un largo uso e, specialmente in Italia, è stato poco utilizzato se non del tutto ignorato.

L’ICIDH cerca di cogliere ciò che può avvenire in associazione e come conseguenza ad una malattia, superando l’ottica bio-medica basata sullo schema EZIOLOGIA-PATOLOGIA-MANIFESTAZIONE CLINICA, e utilizzando un approccio che include anche gli aspetti psico-sociali. La classificazione proposta nel manuale intende rappresentare in tre diverse dimensioni gli effetti di una malattia, ciascuna delle quali è rispettivamente riferita alle menomazioni, alle disabilità e agli handicap.

Viene così sottolineata la necessità di effettuare una valutazione, non solo delle manifestazioni cliniche della malattia, bensì di tutte le complesse variabili e condizioni correlate alla malattia che condizionano lo svolgimento delle normali attività e la vita di relazione di una persona.

Nell’ottica dell’ICIDH, all’origine del processo che determina la condizione di handicap vi è un alterazione della condizione di salute, congenita o acquisita. Qualora i segni di tale anomalia si ‘esteriorizzano’ a livello fisiologico, in un’alterazione di organi e sistemi, si determina una condizione di menomazione. La menomazione, a livello personale, si ‘esteriorizza’ nelle difficoltà che l’individuo incontra nella conduzione delle attività considerate 'normali', e si 'oggettivizza' nella disabilità che può determinare una condizione di handicap, quest'ultima rappresenta la ‘socializzazione’ di una menomazione o di una disabilità nonché il vissuto di una condizione di svantaggio.

Lo schema seguente rappresenta quello che l’OMS, nel 1980 riteneva fossero le variabili da considerare per valutare le conseguenze delle malattie.

 

 

Figura 1 Schema            

 

L’approccio relativo ai fenomeni conseguenti alla malattia proposto dall’ICIDH e rappresentato dalla sequenza malattia o disturbo - menomazione - disabilità - handicap, riportato in fig. 1, ha fatto emergere, nel corso della sua applicazione, una serie di riflessioni concernenti alcune difficoltà sia di ordine concettuale sia di tipo operativo. Lo schema proposto seppur utile per mantenere distinti e separati i concetti di menomazione, disabilità e handicap non chiarisce completamente e, talora, induce ad equivoci sulle relazioni esistenti tra loro. Lo strumento, International Classification of Impairments, Activities, and Participation (ICIDH-2), di cui recentemente è stata pubblicata la versione definitiva, denominata Classificazione Internazionale del Funzionamento della Disabilità e della Salute (ICF), presenta importanti innovazioni sul piano del linguaggio e sul piano concettuale. Esso è strutturato in tre dimensioni, che indicano i livelli nei quali le conseguenze vengono subite, Funzioni corporee e Struttura corporea, Attività e Partecipazione e in ambiti che indicano particolari aree di funzionamento, quali per es. l’autonomia di base, l’attenzione, la memoria, ecc. L’ICIDH-2 può essere utilizzato, cosi come la versione precedente, come strumento statistico, per gli studi demografici; come strumento di ricerca e per la valutazione dei risultati dei servizi socio-sanitari; come strumento clinico per la valutazione ai fini riabilitativi; come strumento educativo per la progettazione dei curricoli e per la valutazione dei processi educativi. L’ICIDH-2 coglie e classifica le ‘compromissioni’ e il ‘funzionamento’, i quali sono termini generali che coprono tre dimensioni: strutture o funzioni corporee; attività personali; partecipazione nella società.

 

Le tre dimensioni della classificazione concernono:

-          Strutture e funzioni corporee (ex menomazione) che rileva alterazioni funzionali e strutturali dell’organismo, perdite o anormalità riguardanti la struttura del corpo, le funzioni fisiologiche e quelle psicologiche.

-          le Attività Personali (ex disabilità) che indicano qualunque cosa una persona compia, a qualsiasi livello di complessità; da attività semplici a complesse che possono subire limitazioni inerenti la natura, la durata e la qualità.

 

-          la Partecipazione Sociale (ex handicap) che riguardano l’interazione tra le menomazioni, le attività e i fattori contestuali, in tutte le aree e gli aspetti della vita umana che possono subire restrizioni inerenti la natura, la durata e la qualità.

 

Nell’ICIDH-2, in base all’accordo raggiunto dagli esperti che hanno lavorato alla revisione, viene ridefinito lo schema precedente, il cui risultato rappresenta la nuova prospettiva, adottata dall’OMS, inerente i fenomeni di compromissione.

Da questo schema si evince un concetto di Compromissione quale espressione di una interazione/relazione complessa tra una data Condizione di salute e i Fattori contestuali che possono essere Personali e Ambientali. Lo schema prospetta una relazione dinamica tra i diversi elementi ed in ragione di tale rapporto sono potenzialmente tutti correlati e reciprocamente influenzabili

figura 2 Schema

 

 

Condizione di salute

Con condizione di salute si definisce un’alterazione o un attributo dello stato di salute di una persona che può determinare sofferenza, interferenza con lo svolgimento delle attività quotidiane e la necessità di far ricorso ai servizi sanitari. Può rappresentare malattie sia acute sia croniche, disturbi, traumi o lesioni, oppure altri stati inerenti la salute, quali, per esempio, l’invecchiamento, lo stress, la gravidanza, ecc.

 

Fattori contestuali

Nei fattori contestuali vengono inclusi tutte le caratteristiche, gli aspetti e gli attributi di oggetti, strutture e organizzazioni, disposizione dei servizi e agenzie presenti nell’ambiente fisico e sociale, nel quale le persone conducono la propria vita. I fattori contestuali, che riguardano il vissuto e lo stile di vita di una persona, vengono racchiusi in due grandi gruppi: “fattori ambientali” e “fattori personali”.

 

Fattori ambientali

I fattori ambientali rappresentano quei fattori estrinseci alla persona e includono elementi dell’ambiente naturale (tempo o spazio), ambienti costruiti dall’uomo (strutture, arredamenti,ecc.), gli atteggiamenti, i costumi, le regole e istituzioni, e gli altri individui.

 

Fattori personali

I fattori personali includono sesso, età, forma fisica, stile di vita, abitudini, educazione, istruzione, professione, esperienze presenti e passate, modalità comportamentali, carattere, stato psicologico e tutte le altre caratteristiche che possono intervenire nell’esperienza delle compromissioni.

 

Partecipazione

Partecipazione è una nozione complessa, non denota semplicemente una caratteristica funzionale o strutturale di qualche parte di una persona, un’attività di una persona o una caratteristica dell’ambiente fisico, ma denota un’interazione dinamica tra le Funzioni e Strutture Corporee, le Attività, le Condizioni di salute, i Fattori contestuali (ambientali e personali). La Partecipazione riguarda tutte le aree e gli aspetti della vita umana, il cui carattere complesso è modulato dalla società. La Restrizione nella partecipazione rappresenta uno svantaggio per una persona con una menomazione o una disabilità, che può essere determinato o aggravato dai Fattori contestuali. A differenza delle limitazioni delle attività, che sono focalizzate sui problemi della persona, una restrizione della partecipazione non rappresenta un problema che sorge dalla persona in quanto tale, ma un problema sociale.

Definiti gli aspetti nosografici del RM e considerati i recenti modelli che hanno spostato l'attenzione sulla valutazione globale della condizione e sulla interdipendenza tra gli elementi che concorrono alla sua definizione, resta da considerare criteri e strumenti necessari per attuare nel modo più proficuo tale valutazione.

 

2. VALUTARE IL 'RITARDO: CRITERI E STRUMENTI 

 

Definizione di ‘valutazione’

Il termine valutazione, utilizzato correntemente in ambito scolastico ed educativo, può ingenerare confusione sul reale significato del processo da questo termine designato. La radice di 'valutare' include la nozione di 'valore' che fa appunto pensare ad un giudizio sulla positività o meno del risultato conseguito da un soggetto e che deve appunto essere 'valutato'. Ciò è vero per gli apprendimenti scolastici - pur con le riserve e le puntualizzazioni che le recenti teorie docimologiche hanno avanzato al riguardo - ma non può essere assunto a criterio per le acquisizioni di abilità di base nel senso indicato all'inizio. In questo caso si tratta di constatare se, e in che misura, la abilità è posseduta o meno, e se può quindi essere presa a fondamento di ulteriori apprendimenti: in ciò non vi è alcun giudizio di 'valore'.

Un termine alternativo che viene spesso usato è diagnosi (per esempio, diagnosi funzionale), che esprimerebbe meglio il senso di quanto andiamo dicendo, se non fosse troppo legato ad una connotazione medica e non potesse - come purtroppo avviene non di rado in ambito scolastico e riabilitativo - ingenerare la convinzione che il mancato possesso di una abilità evidenziato dalla ‘diagnosi’ sia l'equivalente del sintomo di una patologia, cioè di qua­cosa che ‘non funziona’ nella mente, o peggio ancora, nel substrato organico, del soggetto: cosa vera soltanto nel caso, relativamente raro, di conclamata lesione organica e/o condizione di handicap.

Una ulteriore alternativa, da noi preferita, è l'uso del termine ormai affermato nella letteratura anglo-sassone ‘assessment’, traducibile in qualche modo con accertamento: analisi funzionale delle abilità, delle competenze e dei pre-requisiti che il soggetto possiede ad un dato momento del suo sviluppo e all'interno di un preciso contesto di stimolazioni, finalizzato non ad un 'giudizio' ma alla determinazione di obiettivi educativi e, se del caso, riabilitativi.

 

 

 

Strumenti utilizzabili per l'accertamento di funzioni e abilità nel ritardo mentale.

 

Reattivi psicodiagnostici. 

Comunemente definiti test, questi strumenti si caratterizzano in quanto:

- sono costituiti da stimoli (domande, richieste di prestazioni, ecc.) rigorosamente standardizzati, e le modalità di somministrazione di questi stimoli sono altrettanto rigorosamente standardizzate (ad esempio, le 'istruzioni' da dare al soggetto non possono essere in alcun modo modificate): questa standardizzazione garantisce l’attendibilità del test, cioè la sua ripetibilità in tempi e luoghi diversi;

- gli stimoli sono rappresentativi di una certa funzione o area della personalità che si vuole sottoporre ad indagine: il test è tanto più valido quanto più tale rappresentatività è adeguata, ossia si può essere certi che lo strumento misura tutto e solo ciò che tramite esso si intende misurare;

- le risposte del soggetto vengono codificate in modo obiettivo (indipendente cioè dalla valutazione soggettiva dell'esaminatore) ed è possibile ricavare punteggi convertibili in valori standard, riferiti cioè ad un campione normativo rappresentativo della popolazione da cui è tratto il soggetto sottoposto ad esame (il lavoro preliminare compiuto dagli autori del test per garantire questa standardizzazione dei punteggi è definito taratura);

- sulla base dei punteggi standard così ottenuti, è possibile quantificare le differenze tra soggetti nelle prestazioni al test e quindi nell'area psicologica di cui il test è rappresentativo.

 

In riferimento all'area indagata, esistono test cognitivi (attenzione, percezione, memoria, linguaggio, 'intelligenza generale', attitudini specifiche); test di profitto (che valutano il prodotto dell'apprendimento in settori specifici); test di personalità e di interessi professionali.

Riguardo alle modalità di somministrazione i test possono essere individuali o collettivi (adatti ad esempio per l'uso con intere classi scolastiche), con o senza limiti di tempo.

Nell'assessment educativo e riabilitativo i test psicometrici presentano però delle difficoltà di ordine sia pratico che teorico.

Le difficoltà pratiche - secondarie se si vuole, ma ugualmente molto importanti - attengono alla esigenza di reperire personale adeguatamente addestrato all'uso dello strumento psicometrico e all'interpretazione dei relativi dati normativi. Affidare il testing - come spesso avviene - ad una équipe esterna al contesto educativo o riabilitativo induce problemi di tipo relazionale con gli insegnanti e i riabilitatori, che finiscono col delegare agli esperti la 'diagnosi' di eventuali problemi dei soggetti loro affidati, richiedendo il risultato di questa diagnosi, utilizzabile solo a fini 'etichettatori', in uno spirito che è esattamente l'opposto della analisi funzionale che è indispensabile premessa di ogni corretto lavoro riabilitativo.

Queste difficoltà pratiche consigliano di limitare il testing psicometrico ai casi di rilevante gravità, in cui si sospettano componenti di deficit organici o carenze evolutive particolarmente complesse. Vanno aggiunte inoltre difficoltà di ordine teorico che la letteratura psicologica ha messo in rilievo negli ultimi decenni.

Tralasciamo qui le critiche all'uso dei test, ed in particolare al riferimento, purtroppo frequente, a tarature normative effettuate in contesti di tempo e di luogo molto distanti da quelli in cui il test viene poi di volta in volta applicato. Quanto è utile, come parametro normativo per un bambino appartenente alla subcultura della periferia urbana di una regione del meridione d'Italia, il riferimento a un campione di standardizzazione della middle-class statunitense degli anni '60? Certamente poco; eppure questo è ciò che si fa correntemente nell'uso di molti dei test in commercio.

Sottolineiamo qui un altro aspetto più legato allo specifico dell'assessment in ambito educativo o riabilitativo.

Mentre la valutazione di tipo normativo - tipica del test psicometrico - è finalizzata alla classificazione 'diagnostica' ed è in genere preliminare e solo indirettamente connessa all'intervento didattico ed educativo, l'assessment dei potenziali evolutivi mira ad accertare quanto una certa abilità è attualmente sviluppata ed è pertanto direttamente legato all'intervento di potenziamento della abilità stessa, ove essa risulti inadeguata per l'obiettivo educativo o rieducativo. Quest'ultimo aspetto ribadisce l'esigenza che sia possibilmente la stessa persona - insegnante curriculare o specializzato, riabilitatore - a valutare lo 'stato' delle abilità e a programmare l'intervento su di esse, monitorando direttamente e continuamente l'effetto dell'intervento programmato.

Feuerstein (1979) ha riassunto in alcuni punti fondamentali le differenze fra le tradizionali tecniche psicometriche e un assessment dinamico (da altri autori definito funzionale):

a. I test misurano il prodotto (il grado di efficienza) delle funzioni cognitive, mentre un assessment dinamico deve cogliere soprattutto il funzionamento - più o meno adeguato rispetto agli obiettivi - del processo cognitivo: come il soggetto procede nel rispondere ad una serie di stimoli standardizzati è più rilevante del quanto è efficiente la sua prestazione rispetto al campione normativo. Ricordiamo che già Vygotskij aveva criticato l'uso dei test per determinare il livello cognitivo su cui basare poi l'istruzione, in quanto così facendo si trascurano - specialmente con soggetti portatori di deficit cognitivi - le possibilità di intervenire attivamente sui processi e sulle aree potenziali di sviluppo: se un soggetto portatore di handicap risulta al test intellettivo carente di capacità logico-astratte, si basa l'insegnamento sul pensiero concreto sottovalutando la possibilità di accrescere, seppure in parte, anche le abilità di astrazione.

b. Mentre nei test psicometrici la complessità e difficoltà delle prove resta costante per tutti i soggetti, nell'assessment dinamico essa è flessibile e va continuamente aumentata in relazione alle capacità dimostrate dal soggetto.

c. Sono essenziali nell'assessment dinamico, in quanto danno informazioni sul modo di procedere del soggetto, quegli aspetti che nei test psicometrici vanno invece evitati in quanto alterano la attendibilità e la validità: stimolazione della motivazione, adattamento delle istruzioni alle capacità specifiche - per esempio linguistiche - del soggetto, aumento del 'warming-up' o fase di addestramento al compito secondo la sua recettività iniziale, uso di feedbacks di rinforzo. Anche la modalità di somministrazione della prova può essere modificata secondo le esigenze del soggetto, per esempio con i portatori di deficit.

d. Nella interpretazione dei risultati diventano importanti nell'assessment dinamico le risposte 'particolari', fuori dalla norma, che nei test vengono semplicemente scartate come prestazioni casuali o comunque come errori, e che sono invece rivelatrici di particolari modalità di funzionamento utilizzabili per l'addestramento.

L'assessment comprende aspetti relazionali - legati alla interazione soggetto-operatore - e non soltanto di testing obiettivo (che pure è opportuno includere); in esso vanno distinte la valutazione degli eventuali deficit e la valutazione dei potenziali presenti e utilizzabili per l'apprendimento.

 

 

La misurazione psicometrica nel Ritardo Mentale

Il concetto di ‘psicometria’ – e dell’attendibilità e validità ad esso connesse - va ridiscusso per finalizzarlo all’uso nella diagnosi del ritardo mentale.

Il termine stesso psicometria riporta alla centralità del ‘metro’ e della ‘norma’: ma quale ‘norma’ è possibile nel ritardo mentale? Quella che si riferisce ai soggetti non ritardati consente la collocazione nosografica, ma dice poco rispetto alle potenzialità residue. In alternativa, occorre definire una ‘norma’ all’interno di fasce del ritardo stesso, in base alla quale confrontare le prestazioni dei singoli soggetti? Il problema è stato affrontato nel caso dei deficit neuropsicologici, ed è stato sottolineato che è necessario differenziare tra scopi diagnostici rispetto alla normalità o non normalità, e accertamento della capacità del soggetto di padroneggiare certi compiti. In questo senso è utile avere anche ‘norme’ riferite a specifiche patologie con cui confrontare le prestazioni del caso in esame.

Nel caso del ritardo mentale la situazione assume aspetti paradossali: una persona viene definita ‘in ritardo’ rispetto alla normalità dello sviluppo cognitivo e sociale, in base a criteri desunti soprattutto da test psicometrici, e di questi test si ricerca poi una ‘norma’ all’interno di quella popolazione che mediante il loro contributo è stata definita. Il riferimento a criteri normativi ha senso solo se utilizzato per programmare una riabilitazione più mirata e di verificarne l’efficacia mediante un confronto in diversi periodi temporali.

Per l'assessment condotto nella prospettiva qui delineata, risultano utili - eventualmente, in aggiunta e ad integrazione dei test psicometrici - altri strumenti.

 

 

Schede cri­teriali.

Le 'schede' utilizzabili da parte di insegnanti o riabilitatori per l'assessment delle abilità cognitive si differenziano dai test in quanto:

a. Pur conservando la standardizzazione degli stimoli, sono più flessibili nelle consegne, nella possibilità di feedbacks, nella stimolazione della motivazione che possono essere adattate al singolo soggetto, secondo le esigenze delineate nel paragrafo precedente.

b. Pur dando luogo spesso a 'punteggi' (somma degli items correttamente risolti), o comunque ad indici di superamento/non superamento della prova (che indicano il possesso o no della abilità in questione), non è sull'aspetto quantitativo che l'attenzione è centrata, ma piuttosto sulla modalità di procedere del soggetto nell'affrontare gli stimoli.

c. Il 'criterio' per valutare se la prova è superata o no, quando non direttamente evidente, è riferito non al campione normativo - come avviene nei test psicometrici - ma all'obiettivo che l'insegnante o il riabilitatore si propone di raggiungere con quel soggetto. Egli stesso può 'tarare' le prove nel contesto in cui si trova a lavorare, tenendo conto di questi obiettivi e della specifica situazione ambientale. In pratica, se egli intende valutare lo stato delle competenze del bambino rispetto alle abilità che la tassonomia di riferimento propone come essenziali per l'acquisizione delle capacità di lettura e scrittura, procede alla somministrazione - secondo modalità flessibili ed appropriate al soggetto- di una o più schede per ciascuna abilità interessata. Valuta poi, per ciascuna delle abilità, se essa si può ritenere posseduta in modo stabile, o ancora labile e incerto, o se essa non è affatto posseduta nel repertorio del bambino; l'insieme delle valutazioni costituirà la base per stabilire se e quali delle abilità in questione vanno incrementate con apposite stimolazioni prima che l'apprendimento della lettura e scrittura possa iniziare con ragionevoli probabilità di successo. Una volta stabiliti gli obiettivi di questo piano di stimolazioni specifiche (trattamenti), mirate al recupero delle abilità carenti, le stesse schede - o altre simili - serviranno per la verifica periodica e per il monitoraggio degli effetti del piano programmato, secondo lo schema tipico della ricerca sperimentale: assessment1 - trattamento1 - assessment2 - trattamento2 (aggiustato sulla base dei risultati dell'assessment2) - assessment3 e così via fino al raggiungimento e alla stabilizzazione degli obiettivi prefissati.

 

 

Osservazione

L'osservazione sistematica è un insostituibile mezzo di accertamento delle abilità cognitive ma soprattutto delle abilità sociali del bambino. Nell'ambito scolastico, può essere agevolmente e proficuamente utilizzata dall'insegnante, sia curriculare che specializzato, ed integrata con altri mezzi di rilevazione.

Per ciò che attiene all'oggetto dell'osservazione, è possibile rilevare tipologia, frequenza, intensità e durata del fenomeno osservato: per esempio, se oggetto della osservazione è l'aggressività del bambino, occorre prendere nota - su apposite schede - per ciascun tipo di comportamento aggressivo evidenziato, in quale grado, per quanto tempo esso è perdurato, quante volte durante la giornata si è ripetuto.

Al fine di andare oltre una osservazione puramente descrittiva, ed ottenere informazioni mirate ad accertare cause ed effetti del fenomeno, vanno ancora rilevati antecedenti e conseguenti del comportamento in questione: per restare nell'esempio dell'aggressività, è possibile registrare per ciascuna reazione aggressiva del bambino quali sono gli stimoli che l’hanno indotta, e quali effetti questa reazione ha avuto sulle figure presenti (compagni, insegnanti, genitori, ecc.).

L'osservazione può essere effettuata continuativamente (ad esempio per una intera mattinata di attività scolastiche), ma nel caso questo tipo ottimale di osservazione non sia possibile per ragioni pratiche, si può attuare l'osservazione in periodi limitati appositamente campionati: ad esempio, per tre mezz'ore al giorno, campionate all'inizio e alla fine della attività scolastica e durante le attività ricreative.

Quanto agli strumenti da utilizzare per l'osservazione, si va dalle check-lists (formulari a codifica prefissata), alle schede a codifica flessibile preparati dallo stesso osservatore, fino alle registrazioni tramite video-tape in cui la codifica può avvenire a posteriori, con elevati livelli di precisione e di condivisione tra osservatori diversi.

 

Considerazioni conclusive

Le recenti prospettive teoriche sui criteri diagnostici del Ritardo Mentale, presentata nella prima parte di questo lavoro, rappresentano un notevole avanzamento nella comprensione del RM, che riconosce una componente essenziale nella sfera adattiva e quindi nella relazione tra la persona e l’ambiente proprio per l’introduzione degli elementi contestuali (ambientali e personali) nella valutazione della condizione di ritardo. Un modello che:

-          parte da una specifica condizione di salute (un disturbo, una malattia o trauma);

-          rileva le menomazioni nel funzionamento mentale ed intellettivo, ed eventualmente anche sul piano corporeo,

-          evidenzia le limitazioni e le difficoltà che un individuo può trovare nello svolgimento delle attività e le restrizioni alla partecipazione alla vita di relazione ed al contesto sociale;

-          mette in relazione questi aspetti con i fattori ambientali, intesi come influenza esterna sul funzionamento dell’essere umano e con i fattori personali, intesi come attributi personali che influenzano dall’interno il funzionamento.

Questo approccio può risultare più utile per affrontare le molteplici problematiche connesse alla condizione di RM nel contesto scolastico e riabilitativo, allo scopo di consentire alle figure professionali che operano in questi settori la programmazione di un valido assessment e di un efficace intervento.

In questa ottica è opportuno ribadire, sul piano metodologico, la differenza tra obiettivi diagnostici relativi all'analisi delle competenze considerate separatamente, oppure alla ricerca di indici globali e riepilogativi dello sviluppo.

Di conseguenza, gli strumenti di assessment devono essere usati in modo diverso a seconda che si miri al confronto con criteri ricavati su popolazioni normali, oppure all’interno di campioni omogenei di soggetti portatori di deficit, risponda a obiettivi diversi e usi modalità diverse, integrate tra loro.

 

 

Valutazione multi-livello: i diversi obiettivi della diagnosi

Come si è detto nella prima parte, un obiettivo preliminare della diagnosi nel ritardo mentale è l’accertamento nosografico: definire se si tratta di un livello ‘limite’, oppure se il ritardo esiste e in questo caso di quale grado e tipo (secondo i criteri della tassonomia prescelta come riferimento). Questo obiettivo è primario nei casi in cui l’operatore deve formulare una diagnosi funzionale, o redigere una perizia psicologica, o un accertamento per invalidità civile.

Seguendo i criteri più accreditati, la diagnosi si basa sul QI e sui test di adattamento sociale, oltre che sull’osservazione clinica e sui dati offerti dalla famiglia e da altre persone significative del contesto di appartenenza. Nel caso dei test, essi devono garantire elevate qualità psicometriche (attendibilità, validità di costrutto ed esterna) ma anche una standardizzazione e taratura su campioni rappresentativi della popolazione normale, dato che la definizione nosografica di ‘ritardo’ si basa proprio sullo scostamento dai criteri e dai parametri dello sviluppo normale per l’età di riferimento. L’uso di punteggi standard e di ‘quozienti’ generali - quali i QI - è in questo caso giustificato, anche se va ricordata sempre la cautela derivante dalla possibilità di errori di misurazione, peraltro statisticamente accertabili e controllabili avvalendosi delle indicazioni al riguardo riportate nei manuali dei test: per esempio, usando gli “intervalli di fiducia”.

Altro caso in cui è utile la valutazione nosografica, basata sui punteggi standardizzati e quindi sul confronto con popolazioni di riferimento senza ritardo, è quello dei soggetti adulti o anziani, con diagnosi di ritardo mentale già consolidata, per i quali occorre discriminare tra aspetti di deterioramento delle funzioni che possono essere considerati esito del ‘normale’ invecchiamento, e aspetti riconducibili invece a specifiche patologie neurologiche o psichiatriche. In questo caso i test possono fornire utili criteri ‘normativi’ per la valutazione differenziale.

Un secondo obiettivo della diagnosi, diverso ma non escludente il primo, riguarda l’analisi delle funzioni e delle abilità tracciando un profilo individuale di esse, al duplice fine di:

-          programmare l’intervento più appropriato per quello specifico soggetto, scegliendo le aree più deficitarie su cui centrare prioritariamente l’attenzione;

-          verificare periodicamente gli effetti degli interventi attuati.

 

Abbiamo visto che insieme ai test possono anche essere usate prove di tipo ‘criteriale’ o basate sull’osservazione del comportamento spontaneo o opportunamente stimolato.

Il criterio di riferimento in questo caso può essere dedotto dai valori delle medie e delle dispersioni, e/o dai limiti quartilici, per categorie (di età cronologica, di livello di ritardo), analogamente a quanto si fa nell’assessment neuropsicologico (Capitani, 1997). Il confronto fra il punteggio ottenuto nel caso specifico e questi valori di riferimento - ad esempio il criterio di ±1 deviazione standard dalla media - ci dice quanto il soggetto si scosta dalla popolazione, pure con ritardo, più omogenea alle sue caratteristiche (già accertate mediante la prima parte nosografica della diagnosi).

Per questo scopo possono essere usati - prescindendo dai punti standard - anche i subtest delle scale come la Wechsler e la Vineland che, nella valutazione dei punteggi e dei quozienti standardizzati globali, erano servite per la diagnosi nosografica.

Il tipo di analisi funzionale descritta può essere utile al confronto fra soggetti, allo scopo di inserirli in gruppi di trattamento omogenei per rilevanza del deficit da recuperare (piuttosto che per età cronologica); ma anche al confronto temporale intra-soggetto che serve a verificare gli effetti dei trattamenti intrapresi.

Il ‘Change Index’, che viene comunemente usato per la verifica statistica della dimensione dell’effetto dei trattamenti, confronta le prestazioni di uno stesso soggetto in diversi momenti temporali, avvalendosi come parametri dell’errore standard di misurazione (derivante dalla attendibilità dello strumento usato) e dei criteri di riferimento della popolazione, ‘funzionale’ o ‘disfunzionale’ in cui il soggetto può essere inserito[2].

In conclusione, la valutazione nel ritardo mentale deve essere multidimensionale non solo per l’aspetto relativo agli scopi, ma anche per quello che riguarda le modalità usate (Sparrow e Carter, 1992; Aman e al., 1993).

L’integrazione fra diversi livelli e diverse modalità di assessment è l’unico modo per valutare, mediante una procedura complessa, gli aspetti differenti di un fenomeno quale il ritardo mentale, altrettanto articolato e complesso.

 

 

 

Bibliografia

 

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[1] Riprodotta da Di Nuovo e Buono (2002), p. 23

[2] Il ‘Change Index’ presentato da Jacobson & Truax (1991), esprime l’effetto del cambiamento di un soggetto prima e dopo un intervento, in termini di spostamento da una distribuzione disfunzionale a una funzionale. Si considera all’inter­no di una popolazione il soggetto il cui pun­teggio, rispetto al test che valuta la specifica variabile, rientra nella gamma di due deviazioni stan­dard dalla media del gruppo di riferi­mento (come criterio può essere preso anche il limite del quartile inferiore, se la taratura dei test utilizzati presenta questo parametro). La formula del Change Index è, nella sua versione di base: CI = (x2 - x1) / Sdiff  dove x2 - x1 è la differenza tra i punteggi dopo e prima il trattamento, Sdiff = ; Se è l’errore standard di misurazione, derivabile dalla formula: Se = S1 ; S1 è la deviazione standard del gruppo al pre-test e rxx la attendibilità dello strumento di misura.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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