Sindrome di Prader-Willi
pw1.jpgIn questa sezione viene presentata una descrizione abbastanza dettagliata della sindrome. Il lettore interessato può inoltre trovare indicazioni sintetiche arricchite da immagini e schemi in un apposito Power Point.
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La sindrome di Prader-Willi è stata descritta per la prima volta dai medici svizzeri (Università di Zurigo) A. Prader, A. Labhart e H. Willi nel 1956 (Prader, Labhart e Willi, 1956) considerando 9 individui di ambedue i sessi di età compresa fra i 9 e i 23 anni. In particolare essi considerarono l'obesità, la bassa statura, il criptorchidismo, il ritardo fisico e mentale.

Poco dopo ulteriori descrizioni di bambini con le caratteristiche tipiche della sindrome furono fornite da Bernard Laurance in Inghilterra (Laurance, 1961).

Nel 1976 Hawkley e Smithies proposero una associazione fra la sindrome e il cromosoma 15.

Nel 1981 Ledbetter e Riccardi evidenziarono una delezione a carico del braccio lungo del cromosoma 15.

Denominazioni alternative. Delezione sul braccio lungo del cromosoma 15 di derivazione paterna.

Incidenza/Prevalenza. La sua incidenza è stimata di una persona affetta su circa 10.000 (Dykens, Hodapp e Finucane, 2001; Molinari, 2002) o 15.000 (Waters, 1999). Un confronto con altre sindromi può essere utile: per ogni individuo con sindrome di Prader-Willi ve ne sono circa 15-20 con sindrome di Down, 3-4 con X fragile, 1 con sindrome di Williams e meno di 1 con sindrome di Angelman.

Aspetti genetici

foto geneFig. 1. Idiogramma del cromosoma 15. La parentesi graffa delimita la regione di delezione (fonte: Molinari, 2002).

La sindrome di Prader-Willi è un disordine complesso conseguente ad una anormalità genetica presente nel braccio lungo del cromosoma 15 di origine paterna.

In circa il 70% dei casi l'anormalità consiste in una delezione del cromosoma, probabilmente danneggiato al momento del concepimento. La parte deleta è indicata con 15q11-q13. Si ipotizza che vari siano i geni mancanti e solo alcuni sono stati identificati. Secondo Dykens e coll. (2001) per il fenotipo della sindrome di Prader-Willi è significativa la distruzione di uno di questi geni (denominato SNRPN) e forse di un altro (denominato NDN). Altri (Molinari, 2002) ritengono che potrebbero essere coinvolti almeno cinque geni (tra cui il già citato SNRPN).

Nel 25% circa dei casi la sindrome è causata da disomia materna, cioè ambedue i geni sono ereditati dalla madre (e quindi nessuno dal padre). In meno del 5% dei casi si hanno difetti dell'imprinting.

Infine meno dell'1% dei casi è dovuto a traslazioni cromosomiche bilanciate o altre anomalie.

Quando la sindrome è dovuta a una microdelezione nel centro che controlla i processi di imprinting nella regione 15q11-q13 vi può essere più di un individuo con sindrome di Prader-Willi nella stessa famiglia. La sindrome riguarda tutte le razze ed entrambi i sessi.

Allo stato attuale della ricerca non sono state riscontrate differenze molto rilevanti fra i casi dovuti a delezione e quelli causati da disomia materna, anche se nel caso di delezione sembrano maggiormente presenti tratti facciali tipici della sindrome (Waters, 1999).

I casi dovuti a microdelezione, comunque, non hanno ipopigmentazione.

Da confermare è l'ipotesi che gli individui con disomia materna abbiano in media un quoziente intellettuale un po' più alto rispetto a quelli con delezione.

Riscuote particolare credito la convinzione che i geni mancanti comportino carenze di informazioni riguardanti l'ipotalamo, regolatore di molti meccanismi ormonali.

Sono stati segnalati casi di individui che hanno le stesse caratteristiche degli individui con la sindrome di Prader-Willi, ma senza alcuna anomalia genetica rilevata. Alcuni di questi hanno avuto un qualche danno cerebrale (ad esempio per incidente). pw4.jpg

Aspetti somatici, accrescimento fisico e sviluppo motorio Le caratteristiche facciali tipiche (più o meno evidenti) sono: fronte stretta e prominente, viso un po' piatto e stretto, occhi a mandorla con le palpebre tendenti verso l'alto, ponte nasale stretto, bocca triangolare rivolta verso il basso con il labbro superiore sottile, orecchie malsagomate con attaccatura bassa. Spesso il colore dei capelli è chiaro (o almeno più chiaro di quello dei genitori). Anche la cute tende ad essere più chiara. Spesso sono opportuni interventi dentari. La statura tende ad essere bassa (in media 150-160 per i maschi 140-150 per le femmine) e le mani e i piedi piccoli. Un basso tono muscolare (ipotonia) è presente fin dalla nascita (anzi, fin dal periodo fetale). Spesso questo comporta difficoltà di suzione e quindi difficoltà nella alimentazione. L'ipotonia è presente anche in seguito (anche se vi è molta variabilità all'interno della sindrome). Molteplici sono le conseguenze sullo sviluppo motorio. Ad esempio molti iniziano a camminare con un anno di ritardo e altri dopo 3 o 4 anni (O'Brien e Yule, 2000). La sindrome è caratterizzata anche da sviluppo sessuale immaturo (ipogonadismo, organi genitali piccoli, non fertilità, ecc.), che può implicare anche ritardo (o arresto) della pubertà. Evidenti sono i riflessi sul piano dello sviluppo della personalità. E' stato segnalato un caso di una donna danese con sindrome di Prader-Willi che ha avuto un bambino (c'era una probabilità attorno al 50% che nascesse con la sindrome di Angelman e si verificò proprio questa possibilità). La tendenza all'obesità è tipica della sindrome ed è causata da appetito eccessivo (iperfagia) associato ad un basso livello calorico richiesto dal corpo (cioè vi è un basso livello di dispendio energetico). L'iperfagia (che si manifesta soprattutto dai 3-4 anni) è tale da richiedere spesso un ingente impegno anche esterno per poter essere controllata. Essa può causare complicanze come ipertensione, alterazioni cardiovascolari, diabete mellito e quindi aumentare il rischio di mortalità. La sindrome comporta anche maggiore stanchezza e sonnolenza. Nei primi mesi di vita maggiore è il tempo dedicato al sonno. Anche successivamente sono maggiormente necessarie pause di riposo. Come si è detto centrali sono le disfunzioni a carico dell'ipotalamo. Esso infatti regola ormoni che influiscono sulla crescita, sullo sviluppo sessuale, sull'appetito, sui ritmi sonno-sveglia e sul controllo emotivo. Varie sono le implicanze mediche. Ad esempio in caso di intervento anestetico è necessario un dosaggio mirato, per evitare effetti eccessivi (assopimento per più di 24 ore). Anche la temperatura interna è controllata dall'ipotalamo. In caso di disfunzione l'individuo può avere problemi se è troppo caldo o troppo freddo. Le malattie possono inoltre alzare troppo o per niente la temperatura interna. La soglia di reazione al dolore può essere troppo alta. Si segnalano addirittura casi in cui vi è una bassa reazione di dolore anche di fronte ad una frattura o una infezione allo stomaco. Molti bambini non vomitano quasi mai, anche se stanno molto male. La rara situazione in cui vomitano deve perciò essere presa in seria considerazione. La sindrome comporta un aumentato rischio di ulteriori disabilità fisiche: strabismo e miopia sono molto comuni; la scoliosi è più comune che nel resto della popolazione; sono frequenti eczemi.

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 Sviluppo cognitivo. La maggioranza degli individui con sindrome di Prader-Willi si colloca nell'ambito del ritardo lieve (QI fra 70-75 e 55-60) o moderato (fra 55-60 e 40-45). Notevole è comunque la variabilità. Una minoranza ha infatti un ritardo grave, ma un'altra si colloca nella media dei normodotati. A titolo indicativo ed approssimato possiamo pensare che nel periodo della scuola media il 5% ha prestazioni intellettive normali, il 25% si colloca fra il ritardo e la normalità (QI fra 70 e 85), il 60% rientra nel ritardo mentale lieve o medio e il rimanente nel ritardo grave (Dykens e altri, 2001; Waters, 1999). In termini di media varie ricerche riportano un QI medio tra 55 e 65 (perciò superiore sia alla sindrome di Down che a quella X fragile e non inferiore alla sindrome di Williams). Un ulteriore dato merita riflessione: rispetto ad altre sindromi (Down e X fragile in particolare) il QI è più stabile con il passare dell'età. Anche per questa sindrome si ha il "deficit rispetto all'età mentale "(Zigler e Bennet-Gates, 1999) e cioè il fenomeno per cui le prestazioni effettive (ad esempio a scuola) tendono ad essere inferiori a ciò che si potrebbe prevedere sulla base del QI. Si presume che responsabili di questo deficit siano innanzitutto le componenti del controllo emotivo, dell'impulsività, dell'autostima. Non sufficientemente chiari sono i dati relativi al profilo cognitivo tipico della sindrome di Prader-Willi. I dati a disposizione per ora suggeriscono migliori abilità:

- nella discriminazione visuo-motoria rispetto a quella uditivo-verbale;

- nell'attenzione visiva rispetto a quella uditiva;

- nell'integrazione degli stimoli spaziali rispetto a quelli verbali;

- nella processazione simultanea rispetto a quella sequenziale;

- nella memoria a lungo termine rispetto a quella a breve termine.

Molti dati, inoltre, indicano una notevole abilità nella risoluzione di puzzle (Dykens e altri, 2001).

Sviluppo comunicativo e linguistico. Sono frequenti difficoltà articolatorie di vario tipo (ad esempio vengono pronunciate male una o più consonanti). Questo può portare a una scarsa intellegibilità. Secondo alcuni studiosi (Waters, 1999) queste carenze sono dovute, almeno in parte, all'ipotonia (cioè a difficoltà motorie orali) e alla presenza di saliva densa e viscosa. La pronuncia tende ad essere acuta e nasale. Sono state evidenziate anche difficoltà nella comprensione e non solo nella produzione, anche se a livello minore. Si tratta di un dato che merita ulteriori conferme. Notevoli sono le differenze tra gli individui.

pw5.jpgCaratteristiche del comportamento, aspetti di personalità e rischio psicopatologico. L'iperfagia, se non controllata, può dare luogo a comportamenti socialmente inadeguati, come rubare il cibo altrui, mentire per ottenerlo, mangiare cose cadute per terra o andate a male o destinate agli animali, rovistare tra le spazzature. Si ipotizza sia carente il meccanismo che segnala agli individui che si è mangiato abbastanza. A livello educativo e di trattamento anche per gli adulti è spesso necessario un continuo controllo dall'esterno, che rende tali individui poco autonomi. L'instabilità emotiva, tipica della sindrome, comporta in particolare difficoltà di gestione dell'aggressività causata da frustrazioni anche lievi. Il bambino con sindrome di Prader-Willi può spesso sembrare come "emotivamente più piccolo". Frequenti sono comportamenti caratterizzati da cocciutaggine. Il fenotipo comportamentale (Dykens, 2001; Dykens e altri, 2001) sarebbe caratterizzato anche da comportamenti oppositori (del tipo "capricci" e scatti d'ira), impulsività, cocciutaggine, ripetitività, compulsioni, tendenza a parlare troppo in alcune situazioni, livelli di attività ridotti. Contemporaneamente è presente un atteggiamento amichevole e un forte istinto materno/paterno (espresso spesso in modo ingenuo, infantile). A giudizio di chi scrive non è facile stabilire quanto sia un effetto "diretto" della sindrome perché riconducibile, ad esempio, a disfunzioni dell'ipotalamo (come le difficoltà di controllo emotivo e l'impulsività) e quanto sia un "handicap", cioè il prodotto dell'interazione fra la disabilità e il contesto sociale (Vianello, 1999). Negli adolescenti e negli adulti i rischi psicopatologici riguardano soprattutto la depressione e i disordini ossessivo-compulsivi.

Educazione e trattamento. L'iperfagia richiede un continuo controllo esterno, esercitato sia in famiglia che a scuola, che in comunità. Per quanto riguarda la scuola, in Italia questi bambini sono inseriti in una classe normale. Questo dovrebbe implicare un coordinamento notevole fra gli insegnanti e fra questi e la famiglia, al fine di fornire un ambiente strutturato ed interventi non contradditori. Anche la necessità di riposo non può essere ignorata. Non tenerne conto può comportare reazioni provocatorie da parte degli allievi. L'instabilità emotiva è connessa alla sindrome e perciò deve essere considerata come più "normale" che negli altri bambini. Il comportamento adulto dovrebbe tener conto del fatto che a causa di difficoltà nel controllo emotivo, le frustrazioni anche lievi hanno un effetto notevole. Su tale base devono essere interpretati comportamenti infantili, di cocciutaggine o provocatori o eccessivamente risentiti. Soprattutto si eviti di rispondere provocatoriamente. Lo sviluppo sessuale incompleto richiede, soprattutto dall'adolescenza, una educazione sessuale particolarmente attenta al fine di ridurre il rischio di caduta dell'autostima (già a rischio anche a causa della statura bassa) e di vissuto di diversità, di emarginazione. Lo spazio a disposizione non permette di considerare ulteriori implicazioni educative, abilitative e riabilitative (si veda anche Vianello, 2003a e 2003 b)[1]. Ci limitiamo a sottolineare che devono essere considerate con la massima attenzione almeno le situazioni, accennate sopra, relative alla sonnolenza e all'affaticamento, alla regolazione della temperatura interna, alla soglia del dolore, al vomito molto raro.

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Per approfondire

 

sito sindrome di Prader-Willi

Riferimenti bibliografici
Dykens, E. M. (2001). Effetti diretti delle sindromi genetiche con ritardo mentale: comportamenti inadeguati e psicopatologia. Giornale Italiano delle Disabilità, I, 3, 37-56.
Dykens, E. M. , Hodapp, R. M., e Finucane, B. M. (2000). Genetics and Mental Retardation Syndromes. A New Look at Behavior and Intervention. Paul Brookes Publishing. (Tr. 2003. Ritardo mentale: sindromi a base genetica. Nuove prospettive nella comprensione del comportamento e nell'intervento. Bergamo: Edizioni Junior).
Laurance, B.M. (1961). Hypotonya, hypogonadism, and mental retardation in childhood. Archives of Disease in Childhood, 36, 690.
Molinari, E. (2002). Clinica psicologica in sindromi rare. Aspetti genetici e riabilitativi. Torino: Bollati Boringhieri. O'Brien, G., Yule, W. (2000). Caratteristiche comportamentali delle sindromi genetiche. Ed. McGraw-Hill.Prader, A., Labhart, A. e Willi, H. (1956). Ein Sindrom von Adipositas, Kleinwuchs, Kriptorchismus und Oligofrenie nach Myotonier-artigem Zustand in Neugeborenalter. Schweizerische Medizinische Wochenschrift, 86, 1260-1261. Vianello, R. (1999). Difficoltà di apprendimento, situazioni di handicap, integrazione. Bergamo: Ed. Junior.
Vianello, R. (2003a). Ritardo mentale. Sindromi genetiche a confronto. Giornale Italiano delle Disabilità, 2, 3-13.
Vianello, R. (2003b). Ritardo mentale. Ruolo della famiglia e aspetti motivazionali. Giornale Italiano delle Disabilità, 3, pp.3-10
Waters, J. (1999). Prader-Willi Syndrome. A Practical Guide. London: David Fulton Publisher. (Tr. 2003. La sindrome di Prader-Willi. Una guida operativa. Bergamo: Edizioni Junior)

Zigler, E., Bennet-Gates, D. (a cura di) (1999). Personality in Individuals with Mental Retardation. Cambridge University Press (Trad. 2002. Sviluppo della personalità in individui con ritardo mentale. Bergamo: Ed. Junior).

(R.V., E. M.)



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