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Sindrome di Cornelia de Lange (d.a.) Stampa

La sindrome di Cornelia de Lange o Brachmann de Lange è stata identificata per la prima volta nel 1913 da Brachmann. Nel 1933 la pediatra olandese di cui la sindrome porta il nome studiò nello specifico due casi di bambine non consanguinee. L’incidenza è stimata all’incirca di 1:40.000 bambini nati vivi, con un rischio di trasmissione inferiore all’1% (Jackson, 1993).

cdl3.jpgASPETTI GENETICI

Gli individui con Sindrome di Cornelia de Lange (SCDL) presentano quasi sempre un corredo cromosomico completo (46 cromosomi, 23 coppie). Studi recenti indicano come modalità di trasmissione più probabile quella autosomica recessiva. Si presume una base genetica. Lo stato attuale della ricerca non ha ancora localizzato con certezza il gene responsabile della sindrome (o i geni). Inizialmente si presupponeva che fosse coinvolto il cromosoma 3. Recentemente Krantz et al. (2001) hanno proposto come possibile causa una delezione a livello del cromosoma 5, che include la regione 5p13. I ricercatori hanno chiamato questo gene NIPBL (Nipped-B-like), in quanto produce proteine simili al gene Nipped B dell’insetto Drosophila Melanogaster. Sembra che il NIPBL svolga un ruolo di regolatore dello sviluppo, con una funzione fondamentale nella produzione di proteine necessarie allo sviluppo embrionale, specialmente per organi particolarmente colpiti nella SCDL quali l’apparato scheletrico e cardiaco.
La mutazione può essere diversificata tra gli individui affetti. Questo comporta differenti effetti e l’ampia variabilità fenotopica che contraddistingue la sindrome (Gillis, 2004).


ASPETTI SOMATICI, ACCRESCIMENTO FISICO E SVILUPPO MOTORIO

Gli individui affetti dalla sindrome presentano una forte variabilità fenotipica. Presentiamo le caratteristiche somatiche scheletriche più frequenti.
Il cranio si presenta corto e largo con microcefalia e brachicefalia. L’impianto dei capelli sulla fronte è basso con presenza di peluria. L’eccesso di peluria, noto come irsutismo, è riscontrabile anche a livello degli avambracci e della regione lombo-sacrale. La maggioranza degli individui presenta sinofria, ovvero le sopracciglia unite sulla linea mediana, ciglia lunghe e folte. Il naso è piccolo e corto e la regione compresa tra di esso e il labbro superiore, noto come filtro, è lungo e appiattito. Le labbra sono sottili e con gli angoli, dette commessure labiali, rivolti verso il basso. Il palato ha forma ogivale con un taglio nella parte molle che può compromettere ulteriormente la produzione linguistica. A livello cutaneo è riscontrabile cutis marmorata, una particolare marezzatura della pelle, e ipersensibilità cutanea.
Talvolta sono presenti gravi malformazioni a livello degli arti superiori. Queste possono variare dall’assenza di una o più dita alla riduzione completa dell’arto; inoltre sono possibili problemi alle articolazioni che presentano ipotonia, rigidità e spasticità (Ireland, 1996).
Non sono rare le difficoltà visive e uditive.
L’accrescimento è solitamente scarso già nel corso della vita intrauterina. Alla nascita è molto frequente basso peso e scarsa lunghezza. Le difficoltà di accrescimento persistono nello sviluppo. Problemi gastrointestinali rendono difficile l’alimentazione. Gli adulti sono caratterizzati da statura bassa e corporatura esile, con un aspetto infantile (Manouvrier, 1996). cdl2.jpg
L’acquisizione delle tappe comuni di sviluppo è ritardata anche per quanto riguarda gli aspetti motori. Lo sviluppo puberale è caratterizzato da iposviluppo degli organi riproduttivi. Sono riportati in letteratura rari casi di genitori e figli affetti entrambi dalla sindrome (Chordirker, 1993).


SVILUPPO COGNITIVO

La sindrome è caratterizzata da un’ampia variabilità nello sviluppo intellettivo. Ad esempio Kline, Stanley, Belevich, Brodsky, Barr e Jackson (1993) riportano, per 38 individui di età compresa fra 2 e 19 anni, punteggi di QI compresi tra 30 e 86, con una media di 53, cioè una gamma che va dal ritardo medio a quello lieve, al funzionamento limite, fino ai margini della normalità. Altri studi (Saal, 1993) evidenziano casi di individui con intelligenza nella norma (Saal, 1993). Come in varie altre sindromi (ad esempio quella di Down e di X fragile) la traiettoria del QI è caratterizzata da diminuzione dall’infanzia all’adolescenza (Kline e coll., 1993).
In attesa di nuove verifiche si ipotizza che il profilo del funzionamento cognitivo sia caratterizzato da punti di forza nella memoria visuo-spaziale, nell’organizzazione percettiva e nella motricità fine, mentre punti di debolezza sarebbero ascrivibili alle abilità attentive e linguistiche (Kline e coll., 1993; Goodbann, 1993).


SVILUPPO COMUNICATIVO E LINGUISTICO

La produzione delle prime parole si ha in media intorno ai 18/24 mesi (quindi con un ritardo di 6-12 mesi). Sono numerosi gli individui che hanno assenza completa del linguaggio o che anche successivamente producono un numero limitato di vocaboli bisillabi. La produzione, inferiore alla comprensione (come avviene in molte altre sindromi caratterizzate da ritardo mentale), presenta non rari errori nell’articolazione di fonemi, sostituzioni e omissioni di suoni. Gli individui che sviluppano un certo numero di vocaboli producono spesso frasi semplici e scarsamente strutturate. Va sottolineato che gli individui affetti compensano solitamente le loro difficoltà di produzione con lo sviluppo di una buona mimica gestuale finalizzata e adeguata al contesto (Goodban, 1993).
Kline e coll. (1993) hanno evidenziato che il quoziente di sviluppo linguistico tende ad essere inferiore al QI e una traiettoria discendente nella comprensione linguistica.


CARATTERISTICHE DEL COMPORTAMENTO E DI PERSONALITÀ,
SVILUPPO SOCIALE E RISCHIO PSICOPATOLOGICO

cdl4.jpgAnche il versante comportamentale e adattivo presenta una notevole variabilità. Le prestazioni nel comportamento adattivo tendono ad essere inferiori rispetto a quanto atteso sulla base del QI (Kline e coll., 1993) e decrescenti nel passaggio dall’infanzia all’adolescenza.
Non raramente sono presenti tratti dello spettro autistico quali stereotipie e comportamenti lesionistici auto e, più raramente, etero diretti. Alcuni individui, invece, sono molto passivi (Berney, 1999).
I comportamenti disadattivi possono essere accentuati dal disagio nel rapportarsi agli altri a causa delle proprie difficoltà linguistiche o dalla difficoltà ad adattarsi a situazioni nuove, cioè non facenti parte della propria routine (Sarimsky, 1997). La gestione quotidiana da parte dei genitori è resa difficile dalla presenza di iperattività e problemi nel ritmo sonno-veglia. Data la variabilità che caratterizza la sindrome, alcuni individui riescono a raggiunge discreti livelli di autonomia e cura personale (Berney, 1999). Sebbene alcuni individui affetti preferiscano il ritiro sociale come forma di evitamento dell’ansia sociale, altri non rifiutano il rapporto specialmente con gli adulti in cui ricercano forme di approvazione e attenzione.


EDUCAZIONE E TRATTAMENTO

La letteratura indica una buona percentuale di miglioramento negli individui che usufruiscono di attività abilitative mirate, conciliando l’acquisizione di strategie che permettano al soggetto il miglioramento e consolidamento dei propri punti di forza e lo sviluppo delle aree maggiormente deficitarie.
Spesso gli interventi logopedici risultano produttivi se tesi a migliorare la produzione verbale funzionale (espressioni utilizzabili nella quotidianità), la denominazione di oggetti, il ritmo produttivo ecc.
Gli interventi comportamentali illustrati in letteratura sono spesso volti a migliorare i tempi di attenzione e cooperazione. In ogni caso sono necessari trattamenti multidimensionali, monitorati nelle diverse fasi attraverso valutazioni neuropsicologiche (Goodban, 1993; Van Allen, 1993; Cossu & coll., 2005).
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ALCUNI DATI E CONSIDERAZIONI DA UNA RICERCA CONDOTTA IN ITALIA

Una ricerca condotta da Fiori, Lanfranchi, Moalli e Vianello (in stampa ) su 8 individui italiani di età compresa fra i 5 anni e 5 mesi e i 17 anni e 6 mesi, 5 maschi e 3 femmine, permette di effettuare un’ analisi relativamente a intelligenza, linguaggio recettivo e produttivo, abilità visuospaziali, capacità adattive ed apprendimenti scolastici.
A titolo esemplificativo ci sembra utile presentare un sintetico quadro valutativo di alcuni casi di minori con sindrome di Cornelia De Lange. Come di prassi, i nomi riportati non sono quelli reali. Data la natura del contributo saranno evidenziati solo i dati cruciali, inseriti, per quanto possibile, in una griglia tendenzialmente comune per favorire i confronti.
Monica, Maria e Marcello esemplificano la situazione a 5, 7 e 8 anni di vita nei casi di ritardo mentale moderato o grave. Il confronto permette di evidenziare somiglianze (soprattutto fra Monica e Maria) e differenze.
Sara, di dieci anni, esemplifica la situazione a 10 anni in caso di ritardo mentale lieve.
Federico e Andrea hanno 12 anni: il primo rappresenta la variante con un QI normale, l’altro una situazione di ritardo mentale grave.
Silvio, 15 anni, esemplifica le situazioni più gravi.
Lorenzo, 17 anni, rappresenta le situazioni intermedie fra normalità e ritardo mentale.

Monica: 5 anni e 5 mesi
Parto: quarantesima settimana. Nascita: 2,510 kg, lunghezza 46 cm con circonferenza cranica di 31,9 cm. La presenza dei tratti fisici fenotipici della sindrome ha permesso la diagnosi fin dai primi giorni di vita. Non vi sono compromissioni nella funzionalità degli arti. Sono frequenti attacchi di reflusso gastro-esofageo.
A livello cognitivo Monica è inquadrabile in un quadro di ritardo mentale di grado moderato (QI 50; EM 2; 8). Attenzione e concentrazione sono inferiori all’EM.
Linguaggio: prime parole a 3 anni. Attualmente il linguaggio è disartrico e poco strutturato. Le frasi sono molto semplici (di due o tre parole). La comunicazione non verbale (coerente con l’età mentale) è superiore alla comprensione verbale, a sua volta superiore alla produzione.
La competenze adattive (Vineland) sono inferiori all’EM e paragonabili a quelle di un bambino nel secondo anno di vita. Sono presenti comportamenti auto-aggressivi e stereotipie.
Monica attualmente frequenta la scuola dell’infanzia.

Maria: 7 anni e 6 mesi
Parto: trentacinquesima settimana. Nascita: 2,060 kg, lunghezza 33 cm con circonferenza cranica di 30 cm. La presenza dei tratti fisici fenotipici della sindrome ha permesso la diagnosi nel primo mese di vita. Non vi sono compromissioni agli arti.
A livello cognitivo Maria è inquadrabile in un quadro di ritardo mentale di grado moderato (QI 50; EM 3; 8). Attenzione e concentrazione sono inferiori all’EM.
Linguaggio: prime parole a 2 anni. Le frasi sono molto semplici (di tre o quattro parole). La comunicazione non verbale (comunque un po’ inferiore all’età mentale) è superiore alla comprensione verbale, a sua volta superiore alla produzione.
Le competenze adattive (Vineland) sono inferiori all’EM e paragonabili a quelle di un bambino nel terzo anno di vita. Sono presenti comportamenti aggressivi e irritabilità a scuola, soprattutto al pomeriggio.
Maria frequenta la prima elementare.

Marcello: 8 anni e 9 mesi
Parto: trentasettesima settimana. Nascita: 2,045 kg, lunghezza 44 cm con circonferenza cranica di 31,5 cm. Nonostante la presenza dei tratti fisici fenotipici della sindrome la diagnosi è stata effettuata quando il bambino aveva 18 mesi. Non vi sono compromissioni agli arti.
A livello cognitivo Marcello è inquadrabile in un quadro di ritardo mentale di grado grave (EM inferiore ai 18-24 mesi).
Il linguaggio verbale è quasi assente: comprende e produce poche parole. La comunicazione non verbale è superiore alla comprensione verbale.
La competenze adattive (Vineland) sono paragonabili a quelle di un bambino di 15-18 mesi. Sono presenti comportamenti disadattivi e stereotipie.
Marcello frequenta la scuola dell’infanzia.

Sara: 10 anni e 10 mesi
Parto: trentatreesima settimana. Nascita: 1,060 kg, lunghezza 35 cm con circonferenza cranica di 26,6 cm. La presenza dei tratti fisici fenotipici della sindrome ha permesso la diagnosi nel primo anno di vita. Non vi sono compromissioni agli arti.
A livello cognitivo Sara è inquadrabile in un quadro di ritardo mentale di grado lieve (QI 64; EM 6; 4).
Linguaggio: prime parole a 2 anni. Le frasi sono molto semplici (di tre o quattro parole). La comunicazione non verbale (comunque un po’ inferiore all’età mentale) è superiore alla comprensione e alla produzione verbale.
La competenze adattive (Vineland) sono inferiori all’EM e paragonabili a quelle di un bambino di quattro anni.
Sara frequenta la terza elementare. Le sue prestazioni di lettura e scrittura sono a livello di prima elementare.

Federico: 12 anni e 1 mese
Anche il fratello maggiore è affetto da sindrome di Cornelia de Lange. Parto: trentottesima settimana. Nascita: 3,200 kg, lunghezza 42 cm con circonferenza cranica di 40 cm. La diagnosi è stata formulata a 7 anni. Può aver influito il fatto che Federico presenta solo parzialmente i tratti fenotipici della sindrome. Tra queste vi sono comunque una compromissione della funzionalità degli arti superiori, attaccatura dei capelli bassa con leggera peluria sul collo, sopracciglia arcuate, naso piccolo con radice larga, filtro lungo e labbra sottili con commessure labiali rivolte verso il basso.
L’intelligenza di Federico è nella media (QI 97; QI verbale 90 e QI di performance 106). Non vi sono carenze linguistiche.
Le competenze adattive (Vineland) sono inferiori all’EM e paragonabili complessivamente a quelle di un bambino di otto-nove anni.
Federico frequenta la prima media. Le sue prestazioni di lettura e scrittura sono normali.

Andrea: 12 anni e 3 mesi
Parto: trentaseesima settimana. Nascita: 1,805 kg, lunghezza 35 cm con circonferenza cranica di 37 cm. La presenza dei tratti fisici fenotipici della sindrome ha permesso la diagnosi nei primi giorni di vita. Non vi sono compromissioni della funzionalità degli arti.
A livello cognitivo Andrea è inquadrabile in un quadro di ritardo mentale di grado grave (QI 38; EM 4;6). Attenzione e concentrazione sono inferiori all’EM.
Linguaggio: prime parole a 4 anni. Le frasi sono molto semplici (come quelle di un bambino di 2 o 3 anni). La comunicazione non verbale è superiore alla comprensione verbale, a sua volta superiore alla produzione.
Le competenze adattive (Vineland) sono paragonabili a quelle di un bambino di 3-4 anni (inferiori all’EM). Sono presenti alcune stereotipie.
Andrea frequenta la quarta elementare. Legge correttamente parole e semplici frasi, ma con scarsa comprensione di quanto legge.

Silvio: 15 anni e 4 mesi
Parto: trentesima settimana. Nascita: 2,680 kg, lunghezza 36 cm con circonferenza cranica di 32 cm. Nonostante la presenza dei tratti fisici fenotipici della sindrome la diagnosi corretta è stata formulata a 14 anni, sostituendo la precedente di Disturbo generalizzato dello sviluppo.
A livello cognitivo Silvio è inquadrabile in un quadro di ritardo mentale di grado molto grave (EM 18-24 mesi).
Il linguaggio verbale è assente. La comprensione verbale e non verbale è uguale o inferiore a quella di un bambino nel secondo anno di vita.
Le competenze adattive (Vineland) sono inferiori a quelle di un bambino di 18 mesi. Sono presenti alcune stereotipie.
Silvio frequenta la seconda media.

Lorenzo: 17 anni e 6 mesi
Il fratello minore è affetto dalla sindrome di Cornelia De Lange. Parto: trentottesima settimana. Nascita: 3,350 kg, lunghezza 42 cm con circonferenza cranica di 34 cm. La diagnosi è stata formulata a 3 anni, anche se Lorenzo presenta molti tratti fenotipici della sindrome.
A livello cognitivo Lorenzo è inquadrabile nel funzionamento cognitivo limite (QI 76).
Linguaggio: prime parole a 2 anni e 6 mesi. Complessivamente il linguaggio è coerente con il QI.
Le competenze adattive (Vineland) sono coerenti con il QI.
Lorenzo frequenta la terza superiore. Le sue prestazioni di lettura e scrittura sono coerenti con il QI.

SINTESI

Viene confermata l’indicazione presente in letteratura secondo cui è presente una notevole variabilità sul piano della gravità della compromissione intellettiva: su 8 casi uno aveva intelligenza normale, uno aveva funzionamento intellettivo limite e tre avevano ritardo mentale grave o gravissimo.
Le prestazioni linguistiche sono risultate inferiori a quelle intellettive generali e la produzione inferiore alla comprensione.
Costante è la discrepanza fra le capacità adattive e le prestazioni intellettive (in tutti e 8 i casi quelle adattive risultano inferiori).
Considerando le singole aree si conferma la difficoltà nella comunicazione espressiva, nelle abilità quotidiane relative alla cura personale e nelle relazioni interpersonali.
La comunicazione risulta un punto di debolezza per tutti i soggetti del campione in esame.
Per i 4 individui in cui è stato possibile anche il confronto con gli apprendimenti scolastici in lettura e scrittura sono risultate prestazioni in linea con l’EM.

Fiori Giulia, Lanfranchi Silvia, Moalli Elena e Vianello Renzo
Dipartimento di Psicologia dello Sviluppo e della Socializzazione, Università degli Studi di Padova

da Giornale Italiano delle Disabilità, 2006, n. 2, pp.52-59.

Fonti immagini www.specialchild.com; www.cdlsusa.org; www.corneliadelange.com

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